Opaska auto-transfuzji (A-TT®) przenosi krew z nóg do centralnego krążenia i blokuje jej powrót do nóg.
Wcześniejsze badania wykazały, że stosowanie A-TT jest skuteczne podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i w badaniach na świniach zwiększało ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, ciśnienie perfuzji wieńcowej, perfuzję mózgową i końcowe ciśnienie CO2 w wydychanym powietrzu (ETCO2). Niniejsze badanie miało na celu ocenę, czy stosowanie A-TT jako części protokołu CPR u pacjentów z zatrzymaniem krążenia przedhospitalnego, obsługiwanych przez zespół 4 ratowników, wpływa na jakość parametrów CPR.
Przeprowadzono 26 scenariuszy zatrzymania krążenia przez zespoły 4 ratowników, z których połowa (13) była wykonywana w standardowy sposób, a w 13 na manekinie treningowym stosowano urządzenia A-TT na obu nogach. Mierzono ciągłość CPR, czas rozpoczęcia CPR, czas do pierwszej defibrylacji, czas do pierwszej dawki adrenaliny, czas do pierwszej i kolejnych zmian masażystów oraz czas i czas trwania aplikacji A-TT.
We wszystkich scenariuszach, w których losowo zastosowano A-TT, było ono stosowane prawidłowo przez jedną osobę bez trudności. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między mierzonymi parametrami jakości CPR w scenariuszach z A-TT i bez A-TT.
Wyniki CPR stosowanego w celu leczenia pacjentów z zatrzymaniem krążenia poza szpitalem (CA) nadal są niskie przy użyciu protokołu AHA (2; 3). Chociaż powrót spontanicznego krążenia (ROSC) po przybyciu do szpitala można osiągnąć u ponad 1/3 świadków CA poddanych CPR przez postronnych świadków i podaniu adrenaliny przez ratowników medycznych, ostateczny wynik wypisu ze szpitala z akceptowalną funkcjonalnością neurologiczną jest bardzo niski (~2%). Wynik neurologiczny bez stosowania adrenaliny nie różni się (~2%), mimo 70% mniejszego wskaźnika ROSC po przybyciu do ED. Podejrzewa się, że podawanie adrenaliny podczas CPR przyczynia się do złego wyniku neurologicznego ze względu na zwężenie krążenia mózgowego prowadzące do dalszego zmniejszenia dostarczania O2 do mózgu.
W ostatnich badaniach wykazano, że nowatorskie urządzenie do stazy krwi (opaska auto-transfuzji (A-TT®), „Hema Shock”, Oneg Ha Karmel Ltd. Tirat Carmel, Izrael) przenosi ponad 1000 cc krwi z nóg do centralnego krążenia, blokując powrót krwi do nóg [4]. A-TT składa się z dwóch elastycznych pierścieni, każdy owinięty elastycznym rękawem i paskami z uchwytami (rysunek 1a-b). A-TT jest pakowany próżniowo w trwałym opakowaniu. Aby zastosować, należy zdjąć buty pacjenta, ale nie spodnie. A-TT jest następnie umieszczany na palcach stóp i pierścień jest zwijany przez stopę, piętę i w górę nogi aż do pachwiny, ciągnąc za uchwyty i paski wzdłuż osi kończyny. A-TT najpierw zakłada się na jedną nogę, a następnie, w przypadku zatrzymania krążenia, natychmiast na drugą. Po osiągnięciu stabilnego ROSC, A-TT jest usuwany przez ręczne rolowanie w dół nogi w krótkich krokach po 20-25 cm za każdym razem. Znaki życiowe powinny być monitorowane na każdym kroku.
Stosowanie A-TT powoduje wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego u zdrowych ochotników, wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej (CPP),
przepływu krwi mózgowej (CBF) i końcowego CO2 (ETCO2) u świń z zatrzymaniem krążenia poddawanych CPR z A-TT na wszystkich 4 nogach. Nie stwierdzono negatywnych efektów na wymianę gazową ani na markery biochemiczne. W innym badaniu na ochotnikach stwierdzono, że oprócz wzrostu ciśnienia krwi, wzrósł również rzut serca i objętość wyrzutowa przy stosowaniu A-TT na obu nogach. W innej serii A-TT wywołał ROSC u 7 z 10 przypadków terminalnego zatrzymania krążenia, które dotarły na oddział ratunkowy po przedłużonym CPR poza szpitalem przez ratowników medycznych. 5 z nich przeżyło opiekę na oddziale intensywnej terapii, a jeden został wypisany z pełnym zachowaniem funkcji umysłowych/kognitywnych.
Badanie opisane w niniejszym artykule
zostało przeprowadzone w oczekiwaniu na szersze zastosowanie kliniczne A-TT jako części protokołu CPR przez ratowników medycznych w zatrzymaniu krążenia przedhospitalnego. Zbadano, czy zastosowanie A-TT przez zespół 4 ratowników podczas CPR ma jakikolwiek negatywny wpływ na standardowe parametry jakości CPR. Sprawdziliśmy, czy zastosowanie A-TT powoduje opóźnienia w rozpoczęciu uciśnięć klatki piersiowej CPR, rozpoczęciu defibrylacji w scenariuszach, w których rytm był do defibrylacji, rozpoczęciu podawania adrenaliny lub zwiększa liczbę przerw w uciśnięciach klatki piersiowej trwających ponad 10 sekund. Zmierzono również czas potrzebny na założenie A-TT na obie nogi. Wartości parametrów jakości porównano do scenariuszy bez A-TT oraz do zaakceptowanych standardów opiek.
Badanie zostało zatwierdzone przez komitet badawczy MDA. Ratownicy medyczni w trakcie szkolenia, którzy uczestniczyli w badaniu, najpierw otrzymali wykład na temat fizjologii i klinicznego zastosowania A-TT w zatrzymaniu krążenia i ciężkim wstrząsie, podpisali formularz zgody na udział i ćwiczyli zakładanie A-TT na manekinie pod nadzorem. Następnie uczestnicy zostali podzieleni na zespoły po 4 ratowników, w tym mieszane pod względem płci. Każdy zespół przeprowadził 4 scenariusze CPR trwające 10 minut każdy. Każdy scenariusz rozpoczynał się krótkim opisem miejsca pobytu i stanu pacjenta, szybką oceną znaków życiowych, a następnie natychmiastowym rozpoczęciem manualnych uciśnięć klatki piersiowej manekina treningowego w rytmie metronomu. W każdym scenariuszu jeden z członków zespołu pełnił rolę lidera zespołu, inny został przydzielony do zakładania A-TT, a pozostałe dwie osoby na przemian wykonywały CPR, zakładały IV i przygotowywały oraz podawały leki.
A-TT zostało zastosowane w dwóch z czterech scenariuszy wykonywanych przez każdy zespół, wybranych przez moderatora losowo. (Rysunek 2a) pokazuje aplikację A-TT na kończynie, a (rysunek 2b) pokazuje zdjęcie A-TT na obu nogach.
Podczas każdego scenariusza monitorowano i dokumentowano standardowe parametry jakości CPR:
- Czas do rozpoczęcia ucisków klatki piersiowej CPR
- Czas do pierwszej i kolejnych defibrylacji
- Czas do pierwszej i kolejnych dawek adrenaliny
- Czas do rozpoczęcia aplikacji A-TT (w scenariuszach, gdzie A-TT było wskazane)
- Czas trwania aplikacji A-TT (od rozpoczęcia aplikacji na pierwszej nodze do zakończenia aplikacji na drugiej nodze)
- Liczba i czas trwania przerw w uciskach klatki piersiowej trwających ponad 10 sekund z jakiegokolwiek powodu.
Dane zostały zestawione w programie Excel, który był używany do statystyki opisowej (średnia +/- SD). Porównanie scenariuszy z użyciem A-TT i bez jego użycia przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta z założeniem dwóch ogonów. P < 0,05 uznano za statystycznie istotne.
Rysunek 2:
Rysunek 2: Po lewej: W trakcie zakładania; Po prawej: RKO z A-TT na manekinie. Zwróć uwagę, że umieszczenie A-TT na nogach nie zakłóca RKO, dostępu do żył, defibrylacji oraz dostępu do dróg oddechowych na górnej części ciała.
Przeprowadzono 26 scenariuszy przez zespoły
z których 13 scenariuszy wykonano z A-TT, a 13 bez. CPR rozpoczęto w ciągu 18,3 +/- 13,3 sekundy (średnia +/- SD) od rozpoczęcia w scenariuszach bez A-TT i w ciągu 16,4 +/- 14,1 sekundy w scenariuszach z A-TT (NS – brak statystycznie istotnej różnicy). (Tabela 1). W dwóch przypadkach od rozpoczęcia scenariusza do rozpoczęcia uciśnięć klatki piersiowej minęło ponad 60 sekund: jeden przypadek bez A-TT i jeden z A-TT. Czas do pierwszej defibrylacji wynosił 101,2 +/- 34,2 sekundy w scenariuszach bez A-TT i 105,3 +/- 38,3 sekundy w scenariuszach z A-TT (NS). Interwał czasowy do pierwszej zmiany masażysty wynosił 2:33 +/- 1:12 min w scenariuszach bez A-TT i 2:44 +/- 1:06 min w scenariuszach z A-TT (NS). Interwał czasowy do pierwszego podania adrenaliny wynosił 3:52 +/- 0:41 min w scenariuszach bez A-TT i 4:44 +/- 1:33 min w scenariuszach z A-TT (NS). Zobacz Rysunek 3 oraz Tabela 1 dla szczegółów.
Rysunek 3:
Rysunek 3: Diagram osi czasu wyników badania. Góra (niebieski) to No-A-TT. Dół (beżowy) to A-TT. Lokalizacja każdego rombu wskazuje czas, a szerokość każdego rombu wskazuje odchylenie standardowe (SD). Zauważ, że czasy wszystkich parametrów mieszczą się w granicach SD względem siebie.
Kolory symboli są następujące: Biały: Początek RKO, Szary: Rozpoczęcie metronomu, Żółty: Pierwszy, drugi, trzeci i czwarty wstrząs, Zielony: Pierwsza, druga, trzecia i czwarta zmiana osoby wykonującej masaż serca, Czerwony: Pierwsza i druga dawka adrenaliny.
Tabela 1: Parametry CPR bez i z A-TT oraz czasy aplikacji A-TT w minutach: sekundach: setnych sekund.
| Parametr | Brak A-TT | A-TT | p |
| Rozpoczęcie CPR | 0:18:28 +/- 0:13:27 | 0:16:37 +/- 0:14:08 | NS |
| Rozpoczęcie metronomu | 1:02:55 +/- 0:23:21 | 1:12:14 +/- 0:31:59 | NS |
| Pierwszy wstrząs | 1:41:20 +/- 0:34:17 | 1:45:30 +/- 0:38:33 | NS |
| Drugi wstrząs | 3:42:00 +/- 0:28:42 | 4:25:50 +/- 0:59:37 | NS |
| Trzeci wstrząs | 6:02:15 +/- 0:53:50 | 6:38:00 +/- 1:03:48 | NS |
| Czwarty wstrząs | 7:53:09 +/- 0:32:28 | 8:20:00 +/- 0:36:31 | NS |
| Pierwsza zmiana masażysty | 2:33:30 +/- 1:12:44 | 2:40:32 +/- 1:04:54 | NS |
| Druga zmiana masażysty | 4:46:20 +/- 1:16:46 | 4:12:09 +/- 1:38:44 | NS |
| Trzecia zmiana masażysty | 6:28:55 +/- 1:09:28 | 6:16:37 +/- 2:15:11 | NS |
| Czwarta zmiana masażysty | 8:04:17 +/- 1:05:05 | 8:17:30 +/- 0:53:39 | NS |
| Piąta zmiana masażysty | 9:08:20 +/- 0:43:07 | 9:07:30 +/- 0:31:49 | NS |
| Pierwsza adrenalina | 3:52:50 +/- 0:41:18 | 4:54:28 +/- 1:35:49 | NS |
| Druga adrenalina | 7:32:33 +/- 1:17:08 | 7:33:45 +/- 0:57:37 | NS |
| Rozpoczęcie aplikacji A-TT | Start 1:22:40 +/- 0:59:35 | Koniec 2:25:00 +/- 1:28:13 | NS |
| Delta | 1:02:20 +/- 0:47:15 | NS |
W scenariuszach bez A-TT miało miejsce 6 przerw w uciśnięciach klatki piersiowej trwających ponad 10 sekund w 5 scenariuszach (w jednym scenariuszu były dwie przerwy) i 2 przerwy w CPR >10 sekund w scenariuszach z A-TT, obie wystąpiły w jednym scenariuszu (NS).
A-TT zostało poprawnie założone przez jednego ratownika we wszystkich scenariuszach losowo przydzielonych do zakładania A-TT. Zakładanie A-TT rozpoczęło się 82,4 +/- 59,4 sekundy po rozpoczęciu scenariusza, a aplikacja na obie nogi zakończyła się 145,0 +/- 68,1 sekundy po przybyciu na miejsce. Średni czas zakładania wynosił 62,2 +/- 47,2 sekundy (zakres 30-180 sekund), przy czym wszystkie, oprócz dwóch aplikacji, trwały mniej niż 60 sekund. A-TT założono przed pierwszą zmianą masażysty w 9 scenariuszach, przed drugą zmianą w 3 scenariuszach i przed trzecią zmianą masażysty w 1 scenariuszu. Wszyscy uczestnicy ocenili zakładanie A-TT jako „łatwe”.
Celem tego badania było zbadanie, czy stosowanie opaski auto-transfuzji (A-TT) podczas wykonywania CPR w zatrzymaniu krążenia poza szpitalem może zakłócać jakość CPR. Obecne wytyczne AHA dotyczące wysokiej jakości CPR wymagają wczesnego rozpoczęcia nieprzerwanych i skutecznych uciśnięć klatki piersiowej, wczesnej defibrylacji, jeśli rytm jest do defibrylacji, powtarzanej w odstępach, jeśli ROSC nie zostało osiągnięte, oraz szybkiego podania epinefryny z powtarzaniem dawek w odstępach. Obecnie standardem jest monitorowanie CPR podczas szkolenia i w praktyce w celu oceny jakości opieki i jej korekty, gdy jest to konieczne. Dlatego to badanie ma na celu odpowiedzieć na pytanie: Czy stosowanie A-TT podczas CPR zakłóca jego jakość? Aby to zrobić, przeprowadziliśmy ćwiczenia CPR z i bez zastosowania A-TT, mierząc parametry jakościowe. To prospektywne, niezaślepione, kontrolowane badanie zostało przeprowadzone przez uczestników kursu ratowników medycznych MDA i ich trenerów w pierwszym kwartale 2023 roku. Ratownicy medyczni w trakcie szkolenia byli w połowie kursu i wszyscy wcześniej przeprowadzali ćwiczenia CPR.
Fizjologiczne uzasadnienie stosowania A-TT podczas CPR obejmuje następujące czynniki:
- Zwijanie A-TT na każdej nodze wypycha >500 cc świeżej krwi pacjenta do rdzenia i >1000 cc z obu nóg. W rzeczywistości uważa się, że podczas zatrzymania krążenia objętość krwi w naczyniach nóg jest jeszcze większa z powodu paraliżu układu współczulnego, co znacznie zwiększa ilość krwi możliwej do wyciśnięcia w porównaniu do ilości u zdrowych dorosłych. To przesunięcie krwi do centralnego krążenia zwiększa objętość końcoworozkurczową komór serca, tym samym zwiększając skuteczność uciśnięć klatki piersiowej i wynikającą z tego objętość wyrzutową.
- Umieszczenie pierścienia A-TT w górnej części uda blokuje przepływ krwi do nóg. Dopływ krwi do nóg u zdrowego dorosłego wynosi około 24% całkowitego rzutu serca [9]. W rezultacie całkowity rzut serca wywołany przez CPR jest rozdzielany na niezbędne narządy (mózg, serce, wątroba, jelita i nerki) i nie jest „marnowany” na perfuzję nóg, które mogą wytrzymać 2 godziny niedokrwienia bez ryzyka uszkodzenia [10-12]. Prosta arytmetyka pokazuje, że zwiększa to udział CPR rzutu serca do rdzenia z 75% do 100%, czyli o około 25/75=0,33.
- Blokowanie przepływu krwi do nóg znacznie zwiększa całkowity opór naczyniowy. W rezultacie ciśnienie krwi podczas rozkurczu, które jest bardzo niskie podczas CPR, znacznie wzrasta, powodując znaczący wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej (CPP). W badaniu na świniach stwierdzono, że CPP prawie podwoiło się, gdy A-TT było stosowane na 4 nogach zwierząt doświadczalnych podczas wywołanego zatrzymania krążenia. Biorąc pod uwagę fakt, że większość perfuzji wieńcowych zachodzi podczas rozkurczu, odpowiedni poziom CPP jest krytyczny dla dostarczania tlenu do serca i prawdopodobieństwa udanej kardiowersji.
- Zakładanie A-TT jest szybkie, może być wykonane przez jedną osobę z minimalnym szkoleniem i nie zakłóca innych zabiegów wykonywanych na pacjencie w górnej części ciała (np. CPR, zakładanie linii, intubacja itp.). Kiedy ECMO jest używane jako część CPR, A-TT może ułatwić zakładanie kaniuli poprzez zwiększenie objętości i średnicy dużych naczyń oraz zwiększenie szybkości zasysania krwi do oksygenatora z tego samego powodu oraz przez zapobieganie trzepotaniu naczyń krwionośnych. Należy zachować ostrożność, aby pozostawić wystarczająco dużo miejsca na sterylne wprowadzenie kaniuli.
- A-TT całkowicie zwęża naczynia krwionośne nóg. W ten sposób jest to ostateczny mechaniczny środek zwężający naczynia, dorównujący lub przewyższający działanie adrenaliny na obwodzie bez żadnego negatywnego wpływu na dopływ krwi do mózgu. Zakłada się, że stosowanie A-TT w CPR może wyeliminować potrzebę stosowania adrenaliny z podobnym wynikiem ROSC i lepszym wynikiem kognitywnym, gdy jest stosowane zamiast adrenaliny. Hipoteza ta wymaga testów w prospektywnych badaniach klinicznych.
We wszystkich kategoriach parametrów jakości CPR nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic, gdy stosowano A-TT w porównaniu do scenariuszy bez A-TT. Rozpoczęcie CPR, czas zmiany masażysty, czas pierwszego i kolejnych wstrząsów, pierwsza i kolejna dawka adrenaliny oraz liczba przerw w CPR nie różniły się statystycznie między scenariuszami z i bez A-TT. W scenariuszach z A-TT pierścienie były zakładane około 82 sekund po przybyciu, a zakładanie trwało 62 sekundy, gdzie wszystkie aplikacje poza dwiema trwały mniej niż 60 sekund, najkrótsza trwała 30 sekund, a najdłuższa 3 minuty (Tabela 1). Nie było trudności w zakładaniu A-TT w żadnym ze scenariuszy, a ratownicy medyczni w trakcie szkolenia zrobili to bez problemu po krótkim szkoleniu praktycznym na manekinie. Ratownicy medyczni w trakcie szkolenia składają się z równo liczby mężczyzn i kobiet i nie było przewagi siły fizycznej ani masy ciała w osiągnięciu udanego zakładania.
Badanie przeprowadzono w zespołach 4 ratowników i jego wyniki dotyczą sytuacji, w których na miejscu jest dostępnych 4 lub więcej ratowników. Liczba scenariuszy z i bez A-TT wynosiła 13 w każdej grupie. Liczba ta jest stosunkowo mała, ale nie było trendów w mierzonych wartościach, które mogłyby stać się istotne, gdyby grupy były większe, z wyjątkiem być może czasu pierwszej dawki adrenaliny, który był o 52 sekundy dłuższy przy 4:44 min w porównaniu do 3:52 min (p = 0,078) przy stosowaniu A-TT. Wyraźnie, dodatkowe oceny można i należy przeprowadzić w rzeczywistych przypadkach resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Stwierdzono, że stosowanie A-TT podczas CPR wykonywanego przez zespół czterech przeszkolonych osób nie ma szkodliwego wpływu na jakość CPR. Inne aspekty bezpieczeństwa i skuteczności stosowania A-TT w CPR powinny być badane w rzeczywistych przypadkach klinicznych.